4月11日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人表示，2023年医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余。

据介绍，2023年1—12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。其中，职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，资金量看上去不少，但因为要用于保障退休职工的保障问题，需要保持合理规模；居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。

2023年基金支出恢复性增长

基金支出方面，有关负责人介绍，职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%，一方面，反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受和定点医药机构的基金支付。参保群众就医需求更有保障，2023年，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。

另一方面医疗保障范围进一步扩大，很多新药好药新技术相继纳入医保目录，仅2023年有126种药品新纳入医保目录，同时医疗保障服务更加便捷，年内跨省直接结算1.3亿人次，让群众更加便捷地享受到医保服务，减轻他们的经济负担和时间成本。

需要说明的是，随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等，对医疗支出刚性增加会持续存在，比如，年医疗卫生机构就诊次数已经从2006年的44.6亿增长到2022年的84.16亿人次，卫生总费用从2006年9800多亿元，增加到2022年8.5万亿元，人均卫生费用也达到了6044元。

这些变化既是人口结构变化带来的结果，也是经济社会的进步和物价水平提高带来的结果，需要医保部门持续深化支付方式改革，合理控制费用增速和住院率等，确保基金平稳运行。

基金使用范围进一步扩大

职工个人账户支出范围扩大，可用于家庭成员共同使用，另一方面，门诊医药费用纳入基金报销范围后，参保职工可以享受到更好的门诊保障待遇。2023年，3.26亿人次享受职工医保门诊待遇，个人账户支出同比增长7.9%。下一步，国家医保局还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

在国谈药物落地方面，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，新版药品目录是从2024年1月1日起执行的，2024年1-2月，医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元，3950万人次的参保患者从中受益。

以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例，进医保目录前，该药日均治疗费用近70元，2019年准入谈判及两次续约后，现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元，切实减轻了患者用药负担，初步统计，仅1-2月份就有超过500万人次获益。统计显示，目前全国公立医院采购的药品中，目录内品种的采购金额占比已超过90%。

在集采方面，费用降低、质量和可及性提升、结构升级

国家医保局价格招采司司长丁一磊介绍，一是治疗费用降低。主要体现在2个方面：一方面，原先价格严重虚高的药品耗材价格下降。比如人工关节集采后，我们关注到有媒体报道湖南一位患者，集采前左侧髋关节置换使用了6万元的全陶瓷关节假体，手术总花费8万元；集采后又做了右侧髋关节置换手术，同样的陶瓷关节只需8000多元，总费用仅3万元，患者感受到了实实在在的实惠。

另一方面，质优价宜的产品打开了市场，原先有些药品耗材不同厂家间价格差异很大，有的特别高，有的尽管价格适宜，但在现有购销体系下因种种因素无法打开市场，集中采购的价格发现机制将低价产品用“带量”方式推送至使用端。如降糖药二甲双胍中选价不到1毛钱每片，中选产品年用量达110多亿片，占该药总用量的84%。

二是质量和可及性提升。我们跟踪分析集采药品使用情况，发现集采前患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%，集采后大幅提升到95%左右，优质药品成为用药主流。

再比如，我国约有3000万乙肝患者，但集采前由于新一代抗病毒药物价格昂贵，大量患者没有得到规范治疗，恩替卡韦、替诺福韦等新一代抗病毒药物纳入集采降价后，迅速取代老一代抗病毒药，显著提升乙肝患者治疗质量。世界卫生组织认为，中国的集采打破乙肝抗病毒药物的高价壁垒，有助于实现2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标。

三是结构升级。集采促进新一代药品耗材可及性增强，加速对“老药”的替换，临床用药用械结构升级。

比如，胰岛素集采后，二代与三代胰岛素的使用比例从4:6调整到3:7。心脏支架集采促进材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到95%以上。

再比如，以前大多白内障患者手术选用价格较低的单焦点晶体，只能看清远处，解决“看得见”问题；人工晶体集采落地后，既能看清远处又能看清近处的双焦点晶体，以及远中近都能看清的三焦点晶体价格更加惠民，将有更多白内障患者“看得清”“看得舒服”，极大改善患者视觉质量。

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那么，集采是否影响了创新？医保部门在支持医药行业创新方面做了哪些工作？

国家医保局价格招采司司长丁一磊介绍，集采推进几年来，行业内一直有观点认为，集采导致企业“不赚钱”了，影响了创新研发的积极性。这里我主要从集采与创新的关系展开介绍。

第一，在缺乏公平竞争的环境中，高价格不一定带来真创新。过去药价高企的时代，药价中约30%-40%是销售推广费用，高价格获得的收入并没有用于创新、没有用于质量提升，甚至没有形成企业利润，而是成为流通环节的“水分”。

比如，多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药品加价至2000多元销售，虚增加价涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从2000多元降至100多元，如果不讲这一背景，有人可能担心降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响企业利润、会不会影响创新。

第二，集采促进公平竞争，让过专利期的“老药”价格回归合理。创新药一般享有10多年专利保护期，这期间可享受排除竞争、独占市场的收益，这也是对企业艰辛研发和巨大投入给予的鼓励和补偿。创新药过专利期后，理应更多考虑社会效益，应当直面公平的市场竞争，不能永远拿20年前的研发说事。其他企业可以仿制，并经过严格审评审批后推向市场，造福广大患者。

仿制药由于节省了大量研发“试错”成本和临床医生认可的过程，隐性成本明显低于创新药。但在国内药品市场，过去由于缺乏公开透明的竞争，大量“老药”专利期满后仍维持高价，长期在医疗机构药品销售排行中“霸榜”。

药品集采让原研药与通过一致性评价的仿制药同台竞争，使药品市场回归效率和质量比拼。已开展的9批国家组织药品集采有1600多个产品中选，其中国产仿制药占96%，原研药开始出现“量价双降”的专利悬崖，国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律，最终让群众受益。

第三，集采重塑行业生态，为创新研发营造良好环境。集采前，医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新、质量和效率，而是谋求高定价，走高回扣、高销量模式。在各类药品交易会上，企业对“好药”的介绍往往是价格空间大、适应症广、开发潜力高等。这种环境下既导致行业缺乏创新积极性，又增加患者负担，还容易恶化行业生态。

集采中选产品无须营销、无须再开发医院、无须所谓“费用”即可直接“带量”进入医院，从机制上跳过了行业中所谓“客情维护”“市场开发”等，一定程度不再需要销售代理，营造了风清气正的行业环境。

广大企业也认识到，以往注重营销的“老办法”不灵了，需要真正凭创新、质量和效率立足市场。集采实施几年来，医药产业研发创新动力强劲，医药工业全行业研发投入年均增长23%，国内在研新药数量跃居全球第二位，2023年国家药监局批准上市创新药40个品种。这些都说明集采后医药行业不仅没有放慢创新脚步，反而更加明确发展战略和趋势定位，加速向创新转型。

此外，在患者对疾病支付能力和医保基金“大盘子”有限的前提下，集采挤出“老药”价格水分，能够发挥“腾笼换鸟”效应，为更多新药好药纳入医保腾出空间。

关于这方面情况，请我的同事具体介绍。

国家医保局医药管理司司长黄心宇：

国家医保局成立以来，积极发挥医保战略购买优势，创新建立医保目录准入谈判机制，每年动态调整医保目录。与集采主要针对过专利期的仿制药不同，医保目录谈判对象主要为调整当年5年内经国家药监部门批准上市的新通用名药品。通过建立覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制，支持更多新药好药纳入医保，主要做法体现在以下方面。

一是建立了适应新药准入的动态调整机制。目录调整重点聚焦于5年内新上市药品，新药从获批上市到纳入目录的报销时间已从原来的5年左右降至1年多，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。2023年目录调整中，有57个药品实现了“当年获批、当年纳入目录”。

二是评审评价支持真创新。完善支持创新药发展的谈判和续约规则。在价格谈判阶段，秉承循证原则，借助卫生技术评估理念和技术从安全性、有效性、经济性、创新性等多维度综合研判药品价值，实现价值购买。在纳入后的续约阶段，进一步优化了规则，适当控制续约、新增适应症降价的品种数量和降幅，大多数谈判药品能够以原价或较小的降幅续约或新增适应症。

三是支持目录落地，实现快速放量。推动目录新增品种进医院，明确不得以药占比、总额限制为由拒绝药品合理使用。同时建立了医疗机构和零售药店的“双通道”供药渠道，让暂时进不了医院的药品先进药店，患者使用也可以报销。从运行情况看，新药谈判进入目录后，绝大部分都实现了销售量和销售额双双大幅攀升的情况。

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的最后一年，工作进展情况如何？

国家医保局医药管理司司长黄心宇：

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，如按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我们所说的DRG和DIP都是按病种付费的具体形式，其目的是将复杂的临床诊疗尽可能地标化，实现相同的病种之间可比较、可评价，医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。

DRG的全称是按病组付费，其基本逻辑是“归类”，根据不同疾病住院治疗所耗医疗资源，将疾病分为600多个细分组，并为每个组别确定相应的支付标准。

DRG是世界范围内主流的医保支付方式，大多数经济合作与发展组织(OECD)国家都实施DRG付费，还有20多个中低收入国家也在使用DRG付费。

DIP的全称是按病种分值付费，是我国原创的一种将大数据技术和我国医疗实际相结合的支付方式，其基本逻辑是“列举”，将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种，选取能覆盖绝大多数病例的1万多个病种作为核心病种目录库，并以既往历史费用数据为基础，为每个病种确定相应的支付标准。

DRG在我国的试用已经有比较长的历史。上世纪八十年代北京市卫生部门就在国内率先引进DRG方法，并将研究成果用于医院管理。2011年以后，卫生部门在医疗服务绩效评价、原新农合支付方式改革、按病种收费试点等领域都开展应用了DRG的思路方法。北京、沈阳等城市也将DRG用于医保实际付费，取得了积极的成效。

国家医保局成立以后，坚决贯彻落实党中央、国务院关于“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。

到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在群众负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。

需要说明的是，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。事实上，每年医保基金支出都维持了一个较为合理的增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算，请广大医疗机构和医务人员放心。

同时也要强调，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，我们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，也可以直接向国家医保局举报（电话010-89061397），我们将对相应医疗机构予以严肃处理。

当然，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求，更好促进医保、医疗协同治理和发展。