日前，新疆维吾尔自治区医保局“喊话”定点药店，发布《致定点零售药店的一封信》。

01 医保局“喊话”定点药店，注意6大事项

信中明确，定点零售药店是医保服务体系的重要组成部分，为参保人员提供了高效便捷的购药服务。但在医保日常监管过程中，也发现个别定点零售药店存在不规范、不正当经营的行为，导致医保基金的浪费，甚至还存在欺诈骗保的违法犯罪行为，造成不良影响。

各定点零售药店为参保人员提供服务时，注意以下事项：

一、守法、诚信经营，遵守定点服务协议，为参保人员提供优质医保服务，合理使用医保基金，不得通过免收少收个人现金部分诱导参保人员使用医保统筹基金，不得通过买医保药品赠送药品或其他商品等形式进行促销。

二、提高法纪意识，不得与“卡贩子”“药贩子”或者其他违法人员勾结，为其医保购药转卖、医保基金套现、医保换购其他商品等违法活动提供便利，或者直接组织上述违法活动。

三、持社保卡、医保电子凭证购药的，定点零售药店应做好人卡、人证核对；对非本人购药的，应做好代配药登记，核实登记者的身份证明，确认其与登记内容一致。对不提供身份证明、登记虚假信息、一人持多卡代配药且不能提供合理理由等疑似冒名购药的情形，应拒绝为其使用医保基金结算，并将有关情况反映给医保部门。不得通过网上传输电子凭证截图的方式为无法核实身份的人员结算医保基金。

四、使用医保基金购买处方药品时，应当凭定点医疗机构开具的处方，按规定做好销售台账及存档工作，不得违反互联网诊疗、远程审方等相关规定通过网络平台为购药人代开互联网处方。

五、正确行使经营者自主定价权合理定价，医保药品定价与自费药品定价规则应当一致，加价幅度相当，不得将医保药品畸高定价侵占医保基金。

六、共同维护行业健康生态，肃清行业风气。如发现定点单位或个人存在违法违规使用医保基金的行为，可以拨打举报电话。举报经查证属实的，将按有关规定予以奖励。举报应实事求是，提供可供核查的具体线索，不提倡没有具体线索的宽泛举报，不得通过捏造、歪曲事实诬告陷害他人。

02门诊统筹报销额超2000亿元，多地开展专项检查

2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会上指出，2023年职工医保基本建立普通门诊统筹，报销金额超2000亿元。如此大的数额使用伴随而来的是不断收紧的医保监管。近期多地医保局也针对定点药店门诊统筹刷卡的情况，展开专项检查。

浙江

1月12日前后，为进一步规范医保零售药店服务行为，聚焦年底突击筹基金套刷医保统筹基金现象，浙江省绍兴市诸暨市医保局开展“打击突击刷卡支出统筹基金”专项整治行动。

联合检查组通过大数据筛选药店配药数据、现场调阅购药处方、核查费用明细和回访购药群众等方式，重点检查药店年底为清空参保人的门诊统筹额度，诱导患者过度购药、串换药品等违法违规行为。

同时，检查组根据年初考核要求，现场向医保药店进一步明确统筹总额预算考核要求，对药店超出考核预算的统筹基金支出，市医保局将按照考核要求进行追回。

此外，本次专项行动的后续处理结果还将同步纳入诸暨市医疗保障信用评价考核，对于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议的机构，医保部门将依法依规进行严肃处理，有效形成震慑。

湖南

为进一步规范定点医药机构服务行为，聚焦各地年底门诊统筹刷卡金额增长异常现象，湖南省湘潭市医疗保障局印发《关于开展职工门诊统筹定点医药机构“聚集卡突击冲顶”行为专项整治工作的通知》，于2023年12月23日起开展定点医药机构门诊统筹专项整治工作。

联合检查组通过调阅电子处方、门诊病历、核查费用明细和“进销存”、比对结算清单等方式，重点检查年底为清空门诊统筹额度乱开处方违规售药、诱导消费、串换药品等违规问题。

本次专项行动的后续处理结果还将同步纳入湘潭市医疗保障信用评价考核，充分发挥考核“指挥棒”作用，对于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》和协议规定的机构，医保部门将依法依规进行处理，有效形成震慑。

青海

针对青海省个别医药机构存在曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“持有城乡居民医保卡并缴纳了医保的人每年都可以在指定的药店免费领药”“门诊统筹不用，年底额度将清零”等情况，近日，青海省医疗保障局就违规突击刷卡（医保电子凭证）行为对定点零售药店作出指示：

（1）进一步加强医药服务管理，合理规范诊疗，做好购药人员医保身份核验，做到人证相符。

（2）严格执行医保目录及药品限定支付范围，建立药品、医用耗材“进销存”台账和处方存档等工作，及时开展自查自纠。

（3）凡有违法违规行为，一经查实，将严肃处理并向社会公开曝光，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关。如：为清空门诊统筹支付额度违规突击刷卡（医保电子凭证），采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式诱导就医购药；虚假上传结算数据进行医保报销；将非医保目录药品、非门特药品或其他商品串换成医保目录药品、门特药品报销等。

03零售药店监管新方式，大批药店受影响

值得注意的是，除了门诊统筹相关的专项检查外，近日，多地药店监管升级方式，对零售药店实施“分类分级”管理，即不同等级的门店面临不同的监管内容和相关处罚。

日前，根据深圳医保局消息，深圳将进一步推进“医保信用评价分类分级”监管工作，此举也将升级全市定点药店的监管模式，监管内容更加全面和细化。

据了解，2022年度评出A+级定点医药机构620家、A级6986家、B级4家、C级11家，医保从业人员A+级3.8万人、A级618人、B级5人，失信参保人5人。

在分级分类监管方面，市医保局将评价结果与医保监督检查频次、定点协议管理等相关联。如：对A+级机构减少日常监管频次；对B、C级机构约谈负责人，增加检查频次，并联合卫健、市监部门开展信用评级较差机构专项联合检查；此外，对评价结果为B、C级的机构在年终清算时按不同比例降低其预付款拨付和质量保证金偿付。

不仅如此，市医保局还推行“完善医保信用体系，强化信用主体自我约束”等举措。例如，指导深圳市医药商业协会制定《深圳医保定点零售药店行业自律倡议书》，全市8000余家定点医药机构和4万余名医保医师、医保药师签订《深圳市医疗保障信用承诺书》，自觉强化医保信用意识。

另一边，2023年12月4日，北京下发通知分级监管通知，全市所有药店开展“风险+信用”差异化监管。

根据“风险+信用”分级分类监管制度和指标体系，对北京市药品零售企业（不含零售连锁总部）开展评价，形成药店场景四级分类名单：A类：IA、IB、IIA、IIB综合评级；B类：IC、ID、IIC、IID、IIIA、IIIB综合评级；C类：IIIC、IIID、ⅣA、ⅣB综合评级；D类：ⅣC、ⅣD综合评级。

该文件明确，对风险低、信用好的市场主体减少打扰，尽可能减少对A类监管对象的不必要干扰；对风险高、信用差的监管对象，要视情况提高抽查比例和频次；对列入最高风险等级名单、严重失信名单、重点关注名单的对象，抽查比例和频次不设上限。